虹の掲示板投書ページ
医療に関するご相談・病院への質問、意見、要望、苦情等についての投書窓口です。
フォームに記入後「送信する」ボタンを押してください。
いつの出来事なのか、日にちと時間をご記入お願いします。
年
月
日
午前
午後
時頃
関連事項をお選びください。
外来
お選びください
内科
神経内科
消化器科
循環器科
呼吸器科
皮膚科
耳鼻咽喉科
精神科
外科
産婦人科
リハビリテーション科
科
入院
お選びください
4階病棟
5階病棟
6階病棟
7階病棟
8階病棟
その他
内容のご記入をお願いします。
お寄せいただいた皆様のご相談・ご意見に対しては、院所で検討し、直接返信にてお答えいたします。また、詳しい状況をお聞きしたい場合もございますので、お手数ですが、以下にご記入お願いいたします。なお、以下の個人情報に関しましては、協立病院・協立クリニックからの問合せ以外の目的では一切使用いたしません。
お名前
性別
男性
女性
ご住所
電話番号
年代
お選びください
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代
80代
90代
その他
E-Mail
(非公開)